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注意事项

macau国际:自愿住院治疗申请表

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本申请表依据《中华人民共和国精神卫生法》和《精神障碍诊断与治疗工作规范》的有关规定而制定,用于自愿住院申请并存档。您签署之后才能获得下联由医生签署的入院通知单,然后到住院处办理住院手续。您有任何问题,可以咨询您的接诊医生。

申请人 ,身份证号 ,现申请到 首都医科大学附属macau国际自愿住院治疗。我承诺在住院期间遵守知情同意文件之医患双方约定,遵守国家的相关法律法规和首都医科大学附属macau国际住院规章制度,承诺自愿出院前通知我的经管医生。在出现突发严重躯体疾病、病情明显变化、发生伤害自己、:λ税踩、扰乱医疗秩序的行为等紧急情况时,我授权 为我的紧急联系人,他/她是我的 。

申请人(年龄≥18岁)本人签名: 日期:

申请人(年龄<18岁)监护人签名: 日期:

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